MUDANÇAS NO PROTOCOLO PARA TRATAMENTO DO HIV
MUDANÇAS NO PROTOCOLO PARA TRATAMENTO DO HIV

O alinhamento do novo Protocolo Clínico e Diretriz Terapêutica (PCDT) com as guias de tratamento internacionais foi uma reivindicação do Comitê de HIV/Aids da Sociedade Brasileira de Infectologia atendida pelo Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, HIV/Aids e Hepatites Virais do Ministério da Saúde, sensível às necessidades de PVHA (pessoas que vivem com HIV e Aids) e seus médicos assistentes.
 
Dentre as mudanças destacamos:
 

  1. Inibidor de integrase na terapia inicial: tenofovir/lamivudina (TDF/3TC) + dolutegravir (DTG) como esquema preferencial;

 

Efavirenz (EFZ), que era o esquema de primeira escolha, passou a ser alternativo a DTG (por contraindicação ou intolerância), mantendo-se como preferencial para gestantes e coinfecção com tuberculose;

O raltegravir (RAL) será liberado nas seguintes situações, sem necessidade de aprovação prévia pela Câmara Técnica:

  • Início de tratamento em pessoas coinfectadas com tuberculose com critérios de gravidade (tuberculose disseminada; CD4 < 100 células/mm3; presença de outras infecções oportunistas ou necessidade de internação hospitalar);

  • Gestantes apresentadoras tardias e/ou contraindicação/intolerância  ao EFZ.

  • Crianças <12 anos.

RAL será liberado, nas seguintes situações, com necessidade de aprovação prévia pela Câmara Técnica:

  • Pacientes em esquema de resgate contendo etravirina, sem IP/r (por resistência a toda a classe ou intolerância a inibidores de protease);

  • Pacientes em uso de anticonvulsivantes (fenitoína, fenobarbital, oxcarbamazepina e carbamazepina) em esquemas que não permitam a troca ou suspensão destes e que necessitem de Inibidor de Integrase.

 
 
  1. Atazanavir/ritonavir como inibidor de protease preferencial para tratamento da primeira falha ou intolerância ao esquema inicial, caso haja intolerância ou contraindicação ao EFZ.

 

* O darunavir passa a ser o inibidor de protease alternativo ao atazanavir nos casos de intolerância ou contraindicações ao mesmo, podendo a mudança ser justificada apenas no formulário do SICLOM, sem necessidade de aprovação pela Câmara Técnica.
* Lopinavir/ritonavir (LPV/r) passa a ser a terceira opção na classe dos Inibidores de protease. Os pacientes atualmente em uso de LPV/r que apresentam intolerância ao mesmo, podem trocar para ATV/r ou para DRV/r se tiver uso prévio de ATV/r ou contraindicação, sem necessidade de avaliação pela Câmara Técnica.
O IP/r constitui o eixo principal nos esquemas de resgate. Não há dados suficientes na literatura que corroborem esquemas de resgate sem a inclusão do IP/r. Nos casos de contraindicação ou intolerância insuperável da classe, o melhor esquema será montado guiado por genotipagem, avaliação de comorbidades e adesão. Esses casos devem ser bem caracterizados e o inibidor de integrase é uma opção para o esquema. O inibidor de integrase de escolha para estes casos é o Dolutegravir (DTG).

 

 

  1. Abacavir/lamivudina passa a ser o esquema de ITRN em substituição a TDF/3TC em casos de intolerância e/ou contraindicação ao mesmo, sendo necessária a realização do teste HLA-B5701 para avaliar o risco de reação de hipersensibilidade antes da utilização do ABC.

 
 
Esclarecimentos adicionais:
O uso de DTG 50mg de 12/12h, está autorizado apenas nas seguintes situações:
Resistência documentada ao RAL;
Uso concomitante com tipranavir/ribavirina;
Uso concomitante com EFZ sem IP/r.
 
A etravirina diminui a concentração plasmática do DTG. Essa combinação só será permitida se no esquema estiverem presentes darunavir/ritonavir, atazanavir/ritonavir ou lopinavir/ritonavir.
DTG aumenta os níveis séricos de metformina; portanto, no uso concomitante, recomenda-se a diminuição da dose de metformina (dose máxima até 1g/dia) e acompanhamento com glicemia, hemoglobina glicada e creatinina.
Nos casos de intolerância que englobam situações diversas e individualizadas, como por exemplo, manutenção de raltegravir em situações diferentes das acima listadas, o encaminhamento para as Câmaras Técnicas é fundamental na qualificação das prescrições e auxilio na individualização de cada caso.
 
Texto elaborado por José Valdez Madruga (coordenador do Comitê Científico de HIV/Aids da Sociedade Brasileira de Infectologia) e Roberta Schiavon Nogueira (membro do Comitê Científico de HIV/Aids da Sociedade Brasileira de Infectologia).

Colaboração especial: Fernanda Moreira Rick - Responsável pela Área de Assistência e Tratamento do Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, HIV/Aids e Hepatites Virais do Ministério da Saúde.