Entrevista: Ana Lucia Munhoz Lima fala sobre Osteomielites
Entrevista: Ana Lucia Munhoz Lima fala sobre Osteomielites

O termo osteomielite surgiu na literatura francesa no início do século XIX e é mundialmente aceito para descrever uma infecção que envolva osso. A Dra. Ana Lucia Munhoz Lima, Chefe do Serviço de Infecção do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e Coordenadora do Comitê de Infecções Osteoarticulares e de Partes Moles da SBI e do Comitê de Infecções Ortopédicas da Associação Panamericana de Infectologia, esclarece na entrevista abaixo as principais dúvidas dos profissionais sobre o tema.

Na sua opinião, por que é importante que haja uma preocupação da comunidade científica em relação às Osteomielites?

Através das informações do DATASUS do Ministério da Saúde, houve quase 19 mil internações no Brasil no ano de 2011 com diagnóstico exclusivo de Osteomielite por codificação do CID-10, sendo que a Região Sudeste reuniu a grande maioria dos casos. Há uma preocupação crescente e mundial em relação ao aumento do número de casos de osteomielites pós-traumáticas, principalmente decorrentes de traumas de alta energia resultando em fraturas graves e extensas lesões das partes moles, fatores altamente predisponentes para ocorrência de infecção ao longo do tratamento e de cronificação. Tal situação leva a necessidade de procedimentos de alta complexidade para resolução do processo com elevado custo para os pacientes, profissionais da saúde, sociedade e para o sistema de saúde como um todo. Portanto, devido a alta incidência a comunidade científica deve se mobilizar em torno desse assunto.

Quais são as principais dificuldades enfrentadas para a erradicação das Osteomielites?

As particularidades do tecido ósseo, a aderência bacteriana e a resistência bacteriana aos antimicrobianos dificultam a erradicação dessa infecção que por esse motivo se tornou tão temida.

Em que quadros a osteomielite é considerada aguda?

As osteomielites têm sido classificadas de várias formas levando-se em consideração alguns critérios como a localização do processo, extensão do acometimento ósseo, estado imunológico do hospedeiro, comorbidades e tipo de agente etiológico causador. O quadro considerado agudo apresenta sintomas  com duração menor que quatro semanas, ocorrendo mais comumente em crianças e idosos. Os sintomas mais comuns são dor e edema locais, febre alta, com prostração. As hemoculturas são positivas em 50% dos casos, sendo importantes para o diagnóstico. S. aureus é o agente mais frequente, outras bactérias identificadas são Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Streptococcus pyogenes e Haemophilus influen­zae, cuja maior ou menor incidência depende da faixa etária envol­vida.  O quadro clínico em neonatais é caracterizado por sintomas e sinais pouco exuberantes, incluindo dor, febre de início abrupto, irritabilidade, letargia e sinais locais de inflamação. A efusão arti­cular adjacente à infecção óssea está presente em 60% dos casos. As crianças maiores apresentam tecido mole normal próximo à área óssea infectada e são capazes de uma eficiente resposta meta­bólica, grande reabsorção do seqüestro e uma significante resposta perióstea. Já os adultos referem sintomas vagos, tais como dor incaracterís­tica, poucos sintomas constitucionais, podendo ocorrer febre, calafrios, edema e eritema local. O tratamento antimicrobiano deve durar de 4 a 6 semanas, na maioria dos casos associado à desbridamento cirúrgico.

Na maioria das vezes, qual é o fator causador de uma osteomielites pós-traumática?

Geralmente, as osteomielites pós-traumáticas são devidas à implantação de bactérias por via direta no osso e classicamente representadas pela infecção na evolução das fraturas expostas ou pelas osteomielites pós-operatórias. Quanto às fraturas expostas, observamos muitas vezes a contaminação pela microbiota intra-hospitalar resultante da manipulação peri ou pós-operatória.  A exemplo das outras apresentações clínicas das osteomielites é necessário a identificação dos agentes etiológicos para realização de antibioticoterapia adequada. Sempre ao lado da antibioticoterapia correta, o desbridamento cirúrgico de todo o tecido mole e ósseo desvitalizado bem como a avaliação da retirada de materiais de síntese é de fundamental importância para o controle da infecção. Também quanto mais rapidamente for restabelecida a cobertura cutânea destes ferimentos através de retalhos convencionais ou microcirúrgicos, melhor o prognóstico em relação às infecções ósseas crônicas. Em relação ao tratamento antimicrobiano associado aos procedimentos cirúrgicos, deve ser orientado pelos resultados obtidos a partir de exame microbiológico de fragmentos de tecidos profundos, preferencialmente o osso. Na proposta de tratamento das osteomielites é fundamental observar o uso de drogas que tenham penetração óssea conhecida, em dose máxima/Kg de peso, via endovenosa durante o período de intervenções cirúrgicas e estabilização da infecção  por período total de seis meses. O tempo prolongado de antibioticoterapia nas osteomielites crônicas, aliado a correta abordagem cirúrgica eleva o índice de sucesso terapêutico á 90%.

Como deve ser a abordagem do profissional quanto às osteomelites crônicas?

As osteomielites crônicas representam um grande problema de saúde, decorrentes da importante morbidade, embora baixa morta­lidade. Essa infecção ocorre em 2 a 25% das fraturas abertas, menos de 1% das fraturas fechadas com osteossíntese e em 5% dos casos de doença hematogênica aguda. O principal problema da infecção crônica de osso é a capacidade de persis­tência prolongada de microrganismos patogênicos no interior da trabécula óssea. O Staphylococcus aureus é o agente mais encontrado, mas outros organismos, em particular os Gram-negativos e anaeróbios, são cada vez mais relatados. A implantação de microrganismos no tecido ósseo pode ocorrer por via hematogênica, por via direta no momento de um trauma espontâneo ou cirúrgico, como nas fraturas expostas, ou por contiguidade a partir de infecções das partes moles adjacentes. Existem várias divergências na literatura em relação ao tempo de utilização dos antimicrobianos nas osteomielites crônicas, à abordagem dos materiais de implante associados a tais infecções, à conduta cirúrgica ideal e também aos métodos de diagnóstico mais precisos. Para responder a essas questões com evidências científicas e também para nortear os princípios de diagnóstico e tratamento, o Comitê de Infecções Osteoarticulares da SBI e da Associação Panamericana de Infectologia elaborou as Diretrizes Brasileiras e Panamericanas de abordagem das Osteomielites. Esse trabalho foi realizado com apoio e participação de membros da Sociedade Brasileira de Ortopedia. O documento encontra-se publicado na Revista Panamericana de Infectologia, volume 15 suplemento 2, janeiro-março de 2013.