Viagens, meios de transportes e a saúde do viajante
Viagens, meios de transportes e a saúde do viajante

 

 

Sylvia Lemos Hinrichsen*



A Organização Mundial da Saúde (OMS), através do regulamento sanitário, procura prevenir, proteger e controlar a disseminação internacional de doenças, assim como prover uma resposta pública a questões de saúde que possam envolver a disseminação de doenças entre países e continentes (1-15).
  

Os riscos de se adquirir uma doença antes, durante ou após deslocamentos de pessoas, sejam elas adultos saudáveis, imunossuprimidos, crianças, gestantes, idosos ou doentes, variam segundo a geografia das doenças e os movimentos feitos pelas pessoas sejam quais forem os motivos (1-10).


Por conta das frequentes viagens transcontinentais, médicos e profissionais de saúde precisam estar atentos para a geografia das doenças em viajantes e ou imigrantes(antes, durante ou após viagens), para um pronto diagnóstico e tratamento. Os principais problemas de saúde relacionados à viagens são: febre, diarreia e doenças dermatológicas (1-14 ).

Também é importante saber o tipo de transporte utilizado em viagens, pois o  encurtamento do tempo para deslocamento e o intenso movimento de pessoas e produtos entre os países proporcionados por meios de transporte mais eficientes e modernos, associado ao incremento do comércio, podem favorecer a disseminação de doenças, fazendo do controle sanitário dos meios de transporte, fator estratégico para a promoção e proteção da saúde. Quadro 1.(16).


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(* ) Professora da Faculdade de Ciências Médicas ?Universidade de Pernambuco(UPE); Professora associada  do Centro de Ciências da Saúde ?Universidade Federal de Pernambuco(UFPE); Coordenadora da Disciplina Biossegurança e Controle de Infecções ? Risco Sanitário Hospitalar/UFPE; Coordenadora do Núcleo de Ensino, Pesquisa e Assistência em Infectologia /UFPE; Coordenadora do Comitê Medicina dos Viajantes - Sociedade Brasileira de Infectologia; Consultora na área de Risco Sanitário Hospitalar/Internacional/Turismo Médico/Qualidade- Segurança do Paciente.

Quadro 1. Aspectos relacionados à vigilância dos meios de transporte e riscos de adoecimentos*.

 

Aeronaves

 

Para entrada e trânsito em território brasileiro, as aeronaves devem apresentar-se em condições higiênico-sanitárias satisfatórias, bem como disponibilizar à autoridade sanitária a documentação exigida conforme estabelecido nas seguintes resoluções: RDC nº 02 de 08 de janeiro de 2003 RDC nº 21 de 28 de março de 2008.

 

As aeronaves internacionais devem apresentar a cada entrada no país a Declaração Geral de Aeronave ? parte sanitária, documento emitido pelo comandante da aeronave. Os eventos de saúde a bordo devem ser imediatamente comunicados a autoridade sanitária do ponto de entrada mais próximo, de forma a garantir a avaliação do risco à saúde pública e aplicação de medidas sanitárias pertinentes.

 

Embarcações

 

Para entrada e trânsito em território brasileiro, as embarcações devem apresentar-se em condições higiênico-sanitárias satisfatórias, bem como disponibilizar à autoridade sanitária, no momento de sua entrada, em um Porto de Controle Sanitário*, a documentação estabelecida nas seguintes resoluções: RDC nº 72, de 30 de dezembro de 2009 e RDC nº 21 de 28 de março de 2008.

 

Entende-se por Porto de Controle Sanitário, os portos organizados, terminais aquaviários e terminais de uso privativo, estrategicamente definidos do ponto de vista epidemiológico e geográfico, localizados no território nacional, onde se justifique o desenvolvimento de ações de controle sanitário.

São formalidades e documentos sanitários relacionados no controle sanitário de embarcações:

1- Declaração Marítima de Saúde: um documento contendo informações sobre a identificação da embarcação, a viagem e a saúde dos viajantes a bordo de uma embarcação, que deve ser entregue à autoridade sanitária para análise e concessão da autorização necessária (Livre Prática) para atracação e operação de uma embarcação em um porto nacional.

2- Lista de viajantes, com respectivos locais e datas de embarque e desembarque: um documento que também deve ser entregue à autoridade sanitária para análise e concessão da Livre Prática.

3-Livre Prática: uma autorização a ser emitida pelo órgão de vigilância sanitária federal competente, para uma embarcação operar embarque e desembarque de viajantes, cargas ou suprimentos. A sua concessão ocorre através da emissão de um documento de caráter intransferível, mediante análise das condições operacionais e higiênico-sanitárias da embarcação e do estado de saúde dos seus viajantes, a partir da análise documental das informações apresentadas quando da sua solicitação e ou de uma inspeção sanitária realizada a bordo da embarcação.

4- Certificado de Controle Sanitário de Bordo: um documento emitido pela autoridade sanitária, de acordo com as recomendações e modelo definido no Regulamento Sanitário Internacional ? RSI (2005), concedido a uma embarcação, quando evidências de risco à saúde pública foram detectadas a bordo e as medidas de controle necessárias concluídas satisfatoriamente.

5- Certificado de Isenção de Controle Sanitário de Bordo: um documento emitido pela autoridade sanitária, de acordo com as recomendações e modelo definido no Regulamento Sanitário Internacional ? RSI (2005), concedido a uma embarcação, quando evidências de risco à saúde pública não foram detectadas a bordo.

É importante saber que todas as embarcações de bandeira estrangeira, em trânsito nacional ou internacional e a embarcação de bandeira brasileira, em trânsito internacional devem estar de posse do Certificado Internacional de Controle Sanitário de Bordo ou Certificado Internacional de Isenção de Controle Sanitário de Bordo válido.

As embarcações de bandeira brasileira, em trânsito exclusivamente nacional, bem como as plataformas habitadas devem estar de posse do Certificado Nacional de Controle Sanitário de Bordo ou Certificado Nacional de Isenção de Controle Sanitário de Bordo válido, ou ainda do Certificado de Controle Sanitário de Bordo ou Certificado de Isenção de Controle Sanitário de Bordo válido.

A concessão desses Certificados ocorre mediante análise das condições operacionais e higiênico-sanitárias da embarcação e do estado de saúde dos seus viajantes, que consiste na avaliação documental das informações apresentadas quando da sua solicitação e na inspeção sanitária, realizada nos compartimentos das embarcações.

Deverá haver também uma listagem dos portos

 emissores dos Certificados de Controle Sanitário de Bordo ou Isenção de Controle Sanitário de Bordo.

 

 

Transportes terrestres

 

Somente deverão ser permitidos entrar no território nacional, veículos terrestres (caminhões, ônibus, trens, carros de passeio, utilitários de pequeno porte), que apresentem condições higiênico-sanitárias satisfatórias, quanto à:

1) condições higiênico-sanitárias a bordo:
água para consumo humano;
áreas de manipulação e de preparo de alimentos;de sanitários; sistema de coleta e destino final de resíduos sólidos (lixo).

2) medicamentos básicos para tratamento inicial de casos de diarreia.

3) existência de material de limpeza e desinfecção.

4) controle de vetores.

 

 

 

 

(*) Adaptado: ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Meios de Transportes.

Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br

 

Quadro 2. Viagens aéreas e os riscos de adoecimentos (17)*.

 

 

 

 

 

 

 

Problemas de saúde

 

 

Otite: A presença de infecções ativas e cirurgias recentes são contra-indicações para o voo. Se há o uso de tubo de drenagem da orelha média na membrana timpânica não há contraindicação ao voo.

 

Renite alérgica: Durante viagens, pode haver referência de sinais e sintomas como coceira no nariz, espirros, excesso de secreção e obstrução nasal que podem ser desencadeados por diversos fatores como polens, poeiras, alteração de temperatura ambiente e fumaça do cigarro, especialmente em locais fechados e aglomerados.

 

Sinusite aguda ou crônica: poderá ser  uma contra-indicação ao voo por ser uma infecção e pelo risco de obstrução do seio nasal e que pode levar a complicações no momento do pouso ou se houver uma despressurização. Se o viajante estiver com essa condição poderá apresentar enxaqueca, dor facial, orbital ou em sistema nervoso central, e sangramento nasal.

 

Pneumonias: Pessoas portadoras de infecções pulmonares transmissíveis (tuberculose e pneumonia viral/bacteriana) não devem viajar, pois pode ocorrer agravamento dos sintomas, complicações durante e depois do voo além do  risco de disseminação da doença entre os outros passageiros/cidades. Em casos de tuberculose, além da melhora clínica, deve-se ter o resultado do exame de bacilos no escarro negativo.

 

Asma: um problema comum entre viajantes podendo tornar-se incapacitante para voo em casos graves, instáveis e de hospitalização recente. Todo asmático deverá viajar com os seus medicamentos (na bagagem de mão), principalmente broncodilatadores (bombinhas) e, em  casos emergenciais, consultar seu médico.

 

Bronquite crônica e enfisema: Pessoas com esses problemas  apresentam reduzida capacidade de oxigenar o sangue, o que piora durante o voo. Por isso, esses viajantes devem buscar orientação médica especializada para realizar testes que verificam se há necessidade de suporte de oxigênio durante o voo.

 

Doenças cardiovasculares:

Infarto não complicado: deve-se aguardar 2 a 3 semanas

 

Infarto complicado: deve-se aguardar 6 semanas.


Angina instável: não deve viajar(voar).


Insuficiência cardíaca grave e descompensada: não deve voar e se moderada, pedir orientação médica se haverá necessidade de suporte de oxigênio(O2).

 

Revascularização cardíaca: deve-se aguardar 2 semanas.


Taquicardia ventricular ou supraventricular não controlada: não viajar (voar).


-Marcapassos e desfibriladores implantáveis:não existem  contra-indicações, mas recomenda-se levar medicações de uso contínuo e avaliação médica recente(incluindo eletrocardiograma recente). É importante avisar à companhia aérea sobre a necessidade de alimentação, oxigênio ou cadeira de rodas.

 

-Hipertensão Arterial Sistêmica:

Evitar durante voo uma descompensação da pressão arterial e viajar, com a pressão estável e fazer uso de medicamentos dentro do horário; não ingerir bebida alcoólica e café antes e durante o voo e solicitar dieta hipossódica com antecedência. Se - em caso de crise hipertensiva aguardar 3 a 4 dias para voar.

 

Acidente vascular cerebral (AVC):

1-AVC isquêmico pequeno: aguardar 4 a 5 dias para viajar.

2-AVC em progressão: aguardar 7 dias para viajar.
3-AVC hemorrágico não operado: aguardar 7 dias para viajar.
4-AVC hemorrágico operado: aguardar 14 dias para viajar.

 

 Trombose Venosa Profunda(TVP) ? A imobilização por tempo prolongado durante vôos, acrescida a fatores de riscos predisponentes (distúrbios da coagulação; doenças cardiovasculares; cirurgia ou trauma recentes; história pessoal ou familiar de TVP; terapia de reposição hormonal; indivíduos alta estatura; indivíduos de baixa estatura(< 1,6m); câncer; gravidez; varizes; tabagismo; obesidade), pode causar ou contribuir para que ocorra um evento de trombose em vôos com duração maior que 4 horas.

 

Anemias: Independente da causa da anemia, níveis de hemoglobina abaixo de 8,5 mg/dl associados à diminuição da pressão de oxigênio durante o voo, podem levar ao aparecimento de escotomas (pontos cegos na visão) e à perda de consciência. Na anemia crônica há uma maior tolerância a níveis mais baixos de hemoglobina. Está recomendado o uso de suporte de oxigênio para se evitar uma crise se portador de anemia falciforme e no caso de hemoglobina < 8,5 mg/dL.

 

Enjoo: Pessoas que apresentam mais suscetibilidade à enjoos durante o voo são as mesmas que  a apresentam quando andam de ônibus, carro e navio. Para essas pessoas recomenda-se evitar a ingestão excessiva de líquidos, comida gordurosa, condimentos e refrigerantes, além de sentar próximo à asa e à janela.

  

Pós-pneumectomia ou lobectomia pulmonar recente: Por essas pessoas apresentarem uma reserva pulmonar mínima, principalmente na associação de tabagismo ou doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), é necessária uma avaliação pré-voo, com realização de teste de simulação de hipóxia de altitude (baixo teor de oxigênio).


Pneumotórax: é uma contra-indicação absoluta para viagens aérea. Deve-se esperar de duas a três semanas após drenagem de tórax e confirmar a remissão através de estudo radiológico.

 

Pós trauma craniano: Quando de um  trauma crânio-encefálico ou qualquer procedimento neurocirúrgico, pode ocorrer aumento da pressão intracraniana durante o voo, assim deve-se aguardar em torno de  sete dias e confirmar a melhora do quadro compressivo intracraniano feita junto a avaliações clínicas e de imagem  de crânio.

 

Pós-operatório abdominal:
-Se submetido a  anestesia geral: não há contra-indicação, pois os efeitos são rapidamente reversíveis.


-Se pós-raquidural: ficar atento, pois esta pode causar dor de cabeça até 7 dias após a anestesia.


Se após cirurgia abdominal: contra-indicado o voo por uma a duas semanas porque, devido à expansão dos gases intestinais, pode ocorrer rompimento de suturas, sangramento e perfuração.
-Se após laparoscopia: o voo pode ocorrer após 24 horas, desde que os sintomas de distensão estejam ausentes.

 

Distúrbios abdominais:

Constipação (intestino preso): por não acomodarem a expansão do gás gastrintestinal, aconselha-se evacuar antes da viagem.


Flatulência: utilizar medicação para eliminação dos gases antes da viagem, para evitar dores abdominais excessivas.


Colonostomia: não há contraindicações. Apenas deve-se utilizar uma bolsa colonoscópica maior ou trocas freqüentes pelo aumento de saída de fezes pela distensão abdominal.

 

Gesso e fraturas:

Algumas companhias aéreas exigem que passageiros com gesso em membro inferior, indo até acima do joelho, viajem de maca, ou comprem um assento extra ou viajar em classe executiva ou primeira-classe. Em caso de fraturas instáveis ou não tratadas não se deve voar.

Deve-se estar alerta, para o fato de
como uma pequena quantidade de ar fica presa no gesso, aqueles feitos entre 24-48 horas antes de voo, devem ser bi-valvulados para evitar compressão, principalmente em vôos longos. Quando utilizada a tala pneumática, colocar uma menor quantidade de ar, para se evitar uma síndrome compartimental.

 

Gravidez:No caso de apresentar dores ou sangramento antes do embarque, a viagem deve ser evitada. Caso haja história gestações anteriores, incompetência ístmo-cervical, atividade uterina aumentada, ou partos anteriores prematuros, evitar viagens longas.

Não há relação do voo com o aumento da incidência de rotura prematura de membranas ovulares ou descolamento prematuro de membranas. Havendo condições que comprometem a oxigenação da placenta deve ser avaliada a necessidade de suporte com oxigênio.

Toda gestante a  partir da 36ª semana, deverá apresentar a companhia uma declaração médica permitindo a viagem. No caso de gestações múltiplas, a declaração deve ser feita após a 32ª semana.

 

Gestantes a partir da 38ª semana só podem embarcar acompanhadas dos respectivos médicos responsáveis.

 

Não há restrições no pós-parto para a mãe, mesmo de imediato, mas deve-se adiar a viagem do recém-nascido para depois da primeira semana de vida, por causa de sua fragilidade(se doenças congênitas ou respiratórias) e ausência de imunizações.

Crianças: Devem viajar portando documentos de identificação da criança, cartão de vacinas(atualizado), segundo lugar de destino e sua geografia das doenças(epidemias, endemias).

 

Doenças psiquiátricas: 
Havendo comportamentos imprevisíveis (agressividade e ou inseguranças), recomenda-se não viajar, embora as  com distúrbios psicóticos estáveis com uso de medicamentos e acompanhados por pessoa familiar/conhecida possam voar.

 

Pessoas com medo de avião:

Especialmente os com tendências claustrofóbicas e fobias em ambientes aéreos e aglomerados humanos devem procurar orientação médica antes do voo para tratamento cognitivo-comportamental e ou até medicamentoso.

 

Pessoas com síndrome do pânico devem estar compensadas antes do voo devido aos diversos fatores estressantes envolvidos durante a viagem que podem desencadear uma crise.

 

Jet lag: considerado como uma alteração do  ciclo circadiano (relógio biológico) devido às diferenças de fuso horário e caracterizado por cansaço, sonolência, dificuldade para dormir, irritabilidade, incompatibilidade entre a fome e os horários das refeições, pode ser observado durante viagens de longa duração, podendo  ser minimizados evitando-se a  ingestão de cafeína e álcool, e iniciando  a adaptação ao novo horário, gradativamente, 3 a 4 dias antes da viagem.

 

Eplepsia: Pessoas com epilepsia  podem voar seguramente desde que estejam usando a medicação, embora os que apresentem crises freqüentes devam viajar acompanhados e estarem cientes de fatores desencadeantes como: fadiga, refeições demoradas, hipóxia e alteração do ciclo circadiano.

 

É recomendado esperar 24-48h após a última crise antes de voar e a medicação anticonvulsivante deverá estar na bagagem de mão e os horários mantidos. A ingestão de bebida alcoólica deve ser evitada.

 

Problemas oftalmológicos:

-GLAUCOMA: não é uma contra-indicação ao voo desde que haja continuidade da medicação corretamente.
-CONJUNTIVITE: Estará  contra-indicada em voo durante o período infectante.
-LENTES DE CONTATO: recomenda-se o uso de solução lubrificante para prevenir irritação ocular devido o ambiente seco do avião.
-LIMITAÇÕES VISUAIS: deve-se viajar acompanhado sempre que possível.

 

Saúde do viajante: Toda pessoa deverá viajar segundo a geografia das doenças e possíveis riscos de adoecimentos(endemias/epidemias).

Uma viagem é um bom momento para se atualizar o cartão vacinal. São vacinas que devem ser sistematicamente atualizadas, independentemente de viagens:

tétano, difteria, sarampo, caxumba, rubéola, poliomielite, Haemophillus influenzae B e hepatite B. 

 

Vacinas como febre tifoide, meningite meningocócica, febre amarela, encefalite javanesa, serão indicadas de acordo com o destino do viajante.

 

Em locais onde existam doenças transmitidas por  mosquitos é importante levar na bagagem repelentes, blusas/camisas, calças compridas de cores claras e inseticidas com permetrina e outros piretroides.

 

Também é importante conhecer as condições de assistência médica do destino, pois em casos de ausência, poder-se-á levar consigo um kit de tratamento para febre e ou diarreia, segundo orientações adquiridas antes da viagem nos centros de saúde.


Para evitar a diarréia do viajante é fundamental ter cuidado com a alimentação, assim  como preferir alimentos cozidos e secos preparados em locais de confiança, água engarrafada e refrigerantes, evitando também, o uso de  piscinas e praias com esgoto próximo.

 

Em caso de diarreias durante viagens é importante manter-se hidratado, intercalando-se  um copo de água com um de soro e procurar assistência médica local.

 

 

 

(*) Estas recomendações poderão ser adaptadas para outros meios de transportes(terrestre ou embarcações), especialmente se coletivos(ônibus e navios).

 

VIAJANDO DE NAVIO

Viajar em um navio de cruzeiro que em geral transporta cerca de três mil passageiros e mil tripulantes, por um período médio de permanência de 7,3 dias por pessoa embarcada poderá representar riscos de adoecimentos, pela concentração de pessoas, o que contribui para a propagação de doenças, seja por contato interpessoal, por meio de superfícies ou por água e alimentos contaminados(18).

De acordo com a associação Brasileira de Cruzeiros Marítimos (Abremar), o Brasil é o quinto maior mercado consumidor de cruzeiros no mundo. Pessoas de diversas localidades, portos em várias cidades e até mesmo países, diferentes padrões de saúde pública (saneamento, controle de doenças, qualidade de vida, etc.), favorecem a exposição a diversos riscos e facilitam a introdução de doenças transmissíveis pelos passageiros e membros da tripulação(18,19).

Nas últimas décadas, foram notificados surtos entre os passageiros de navios de: sarampo, rubéola, catapora, meningite meningocócica, hepatite a, legionelose, doenças respiratórias e gastrointestinais. E os recentes surtos do vírus da gripe (influenza) e norovírus (um dos principais causadores de diarréia em cruzeiros) representam desafios para a saúde pública e para as navegações(18).

Em caso de surtos em navios a equipe de saúde deste é quem define as condutas e medidas preventivas a serem adotadas por passageiros e tripulação. Mas, do que nunca, nessas ocasiões são reforçados os cuidados com higiene, água, alimentos e principalmente com lavagem das mãos. Quando houver passageiro(s) doente(s) este(s) deve(m) agir com responsabilidade, jamais se automedicar e permanecer em relativo isolamento, evitando o contato com os demais passageiros, até que o quadro clínico seja esclarecido e ou o risco de transmissão para outros esteja afastado.

É solicitado que seja comunicado ao serviço médico do navio se existência de: febre, diarreia, vômito, queda do estado geral (desânimo, sonolência), calafrio, tosse, dor muscular localizada ou não, entre outros(18).

As orientações básicas em terra os mesmos cuidados gerais de prevenção de doença e acidentes adotados dentro do navio devem ser observados quando do desembarque nas localidades de visitação do cruzeiro, especialmente: lavar as mãos com frequência; evitar alimentos crus ou mal cozidos ? em caso de frutas, preferir aquelas que possam ser descascadas;não consumir alimentos e bebidas de ambulantes; beber muita água, de preferência mineral (industrializada) com gás (porque é mais difícil de ser adulterada); usar repelentes e protetores solares adequados e certificados; evitar excessos alimentares e ou de sol, além de precaver-se contra acidentes(18).

REFERÊNCIAS

 

1-Freedman, DO, Weld, LH; Kozarsky, PE, et aL. Spectrum of disease and relation to place of exposure among ill returned travelers. New Engl. J. Med. 2006; 354:119-30.

2 -Hinrichsen, SL; Santos, TA; Rego, L; Cavalcanti, R; Almeida, L;Falcão, E; Lira, C. "Travel Medicine: A prospective study in Recife, Northeastern Brazil". Rev. Panamericana Infectologia. 2011. Volumen 13 . Nº 2 . Abril-Junio: 33-37. 

3- HINRICHSEN, SL. As Doenças e seus Movimentos. Prática Hospitalar. Ano XII. No 67. Jan-Fev/2010: 6-7.

 

4- Hinrichsen, SL; Cavalcanti, R.; Jucá, M. et al. Medicina de Viagem. In: Hinrichsen, SL. DIP. Doenças Infecciosas e Parasitárias. Guanabara Koogan. 2005. pp. 942- 956.

5-Hinrichsen, SL. Viagens inesquecíveis e os souvenirs trazidos com elas. Doenças Dermatológicas. Prática Hospitalar. Ano XII. No 67. Jan-Fev/2010:24-25.

6-Hinrichsen, SL. Saúde do Viajante e Turismo Médico. Interfaces com Qualidade e Segurança. Prática Hospitalar. Ano XII. No 72. Nov-Dez/2010: 18-22.

7- Hinrichsen, SL. As doenças e seus movimentos. Editorial. Prática Hospitalar. Ano XII. No 67. Jan-Fev, 2010: 6-7.

8- Hinrichsen, SL. Turismo médico e a saúde do viajante. Boletim SBI. Julho-Agosto-Setembro, 2010. Disponível: <

9- Kemmerer, TP; Cetron, M.; Harper, L. et al. Health problems of corporate travelers: risk factors and manangement. J. Travel .med. 1998; 5: 184- 7. 

10- Ryan ET, Wilson MR, Kain KC. Illness after international travel. N Engl J Med 2002; 347: 505-516. 

11- AnsartS,PerezL, VergelyO, Danis M, Bricaire F, Caumes E.Illness in travellers returning from the tropics: a prospective study of 622 patients. J Travel Med 2005; 12: 312-18. 

12- Leroy H, Arvieux C, Biziragusenyuka J et al. A retrospective study of 230 consecutive patients hospitalized for presumed travel-related illness (2000?2006). Eur J Clin Microbiol Infec Dis 2008; 27: 1137- 1140.